КАРДИОС
КАРДИОС
Одышка представляет нарушение дыхания (как правило, учащённое или затруднённое), вызывающее неприятные ощущения. В медицинских документах врач про пациента напишет «жалуется на одышку», но в объективном статусе укажет частоту дыханий, потому что одышка – чувственная категория. Одышка – это не удушье, хоть они очень схожи. Но только одышка вызывается физической нагрузкой, а удушье возникает внезапно — хоть в постели во время сна.
В зависимости от причины возникновения одышка бывает физиологической и патологической. Нормальная и не вызывающая беспокойства одышка возникает при физической нагрузке, полностью ей адекватна и быстро бесследно проходит. Патологическая одышка развивается на фоне заболевания или патологического состояния, к примеру, воспаления, она совершенно не соответствует нагрузке, так самый тяжёлый вариант одышки возникает в состоянии покоя, когда нет физической нагрузки.
В зависимости от заболевания, которое стало причиной одышки, её подразделяют на сердечную, лёгочную, центральную вследствие поражения головного мозга и заболеваний крови. При злокачественных опухолях, которые в заключительной стадии заболевания способны давать метастазы куда угодно и в любом количестве, у онкологического пациента может развиться любой вид патологической одышки и даже все вместе.
Как возникает одышка точно неизвестно, по всей вероятности есть несколько механизмов, которые могут как совместно, так и раздельно приводить к одышке. Дыхательный центр расположен в стволовой части головного мозга, он отвечает изменением ритма и глубины дыхания на газовый состав крови и напряжение дыхательной мускулатуры, в первую очередь, межрёберных мышц.
Газообмен совершается в лёгких, соответственно, ускорение или замедление кровотока в капиллярной сети лёгочных альвеол, обусловленное нарушением сердечной деятельности, отразится на парциальном давлении кислорода и углекислого газа. Аналогичное действие возникает при неадекватном сосудистом давлении, неважно, гипертонии или гипотонии. Воспалительные изменения лёгочной ткани, что возникают в окружении опухолевого образования, также способны изменить содержание газов крови, поскольку отёк тканей мешает проникновению газов в кровеносные сосуды и обратно.
Второй компонент, создающий одышку, обусловлен растяжимостью лёгочной ткани. При рубцовых и опухолевых изменениях лёгкого происходит локальная утрата эластичности, в свою очередь, меняются движения сегмента грудной стенки, о чём идёт позывной в дыхательный центр головного мозга, рефлекторно учащающий дыхательные движения. При ограничении дыхательных движений вследствие опухолевых изменений или жидкости в плевре, также дыхательный центр получает информацию на изменение динамики дыхания.
При опухолевом поражении бронхов нарушается прохождение воздушных масс по бронхиальному дереву. Часть бронха, занятая опухолью не эластична, просвет бронха частично занят опухолевыми массами, поэтому дыхание сопряжено с приложением больших усилий – форсировано, и дыхательный центр не может ни реагировать корректировкой частоты и глубины дыхания. В общем, патогенетических механизмов много, результат один – одышка.
Чаще всего одышка возникает при заболеваниях сердца, её так и именуют «сердечная», она наряду с отёками входит в комплекс симптомов сердечной недостаточности. Но этот вариант одышки «в чистом виде» редко встречается у онкологических пациентов, поскольку злокачественные опухоли сердца не так часты, преимущественно это саркомы. Лечение злокачественных опухолей сердца можно обозначить как симптоматическое, соответственно, одышка только прогрессирует, как и все остальные симптомы недостаточности.
Возможно развитие сердечной одышки при сочетании рака с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, когда превалируют именно симптомы сердечной недостаточности, но не злокачественной опухоли. В подобной ситуации успешное лечение сердечной патологии приводит к нормализации дыхания.
Аналогично происходит при кардиотоксичной химиотерапии рака, поскольку большая часть противоопухолевых препаратов вызывает повреждение клеток миокарда – кардиомиоцитов или системы, проводящей импульсы на сокращение сердца.
Как правило, с увеличением суммарной дозы химиопрепарата возрастает и вероятность повреждения сердечной мышцы. Формально такая одышка не связана со злокачественной опухолью, потому что обусловлена нарушением сердечной ткани, как и всякая сердечная одышка, успешно лечится кардиологическими средствами.
При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения или очень нечастных новообразованиях вилочковой железы происходит сдавление сердца со смещением его с анатомического ложа. Рефлекторно на неудобство, существенно ограничивающее жизнедеятельность, сердце и крупные сосуды реагируют одышкой.
Сердечную недостаточность способно инициировать метастатическое поражение сердечной сорочки – перикарда. Опухолевый перикардит может протекать, как с образованием избыточного количества жидкости, что почти стремительно приводит к смерти, так и быть «слипчивым», когда метастатические узелки образуются на листочках перикарда, как бы склеивая их, и мешая тем нормальному сокращению сердца. Постепенно сердце заключается в неравномерную опухолевую рубашку – панцирное сердце, у пациента прогрессирует сердечная недостаточность. При чувствительности опухоли к лекарствам, процесс принципиально можно остановить, но только принципиально.
Одышка, основой для которой становятся нарушения непосредственно органов дыхания, возможна и вероятна при раке лёгкого и метастазах различных злокачественных опухолей в лёгкие и плевру. В зависимости от того, что мешает нормальному дыханию, различают лёгочную одышку инспираторного типа – нормально не вдохнуть, экспираторного типа – легко не выдохнуть, и смешанную, когда ни свободного вдоха, ни лёгкого выдоха.
Инспираторная одышка вызывается накоплением жидкости в плевральной полости, когда движения – экскурсия лёгких ограничена, они не могут полностью расправиться. Из-за невозможности нормальной циркуляции крови в спавшейся части лёгкого нарушается газообмен. Дополняет это рефлекторное обездвиживание диафрагмы, сигнализирующей о непорядке с объёмом дыхания. Также с участием диафрагмы формируется одышка при опухолевом поражении брюшины с образованием патологической жидкости в брюшной полости – асците. При асците одышка и лёгочная из-за нарушения движений дыхательной мускулатуры, и сердечная – вследствие застоя крови в большом круге кровообращения.
Часто при плевральном выпоте развивается сочетанная лёгочно-сердечная недостаточность и одышка тоже двухкомпонентная: сердечная и лёгочная, вычленить долю соучастия каждого компонента практически нереально. При плеврите происходит смещение сердца и ограничение его движений, что формирует сердечно-сосудистую недостаточность. Одышка при плеврите лечится эвакуацией избыточной жидкости, но со временем между плевральными листками формируются сращения, ограничивающие экскурсии лёгкого, что свою очередь является поводом для одышки.
К оному варианту одышки приводит обтурация – частичная и полная закупорка бронхов мелкого калибра при бронхиолоальвеолярном раке лёгкого, «ползущего и растекающегося» по ткани лёгкого. При закупорке опухолью бронха крупного калибра, одышка долго не выходит на передний план, уступая лидерство кашлю. В этой ситуации недостаточность газообмена компенсируется другими сегментами лёгкого, воздушность которых обеспечивают здоровые бронхи. Как правило, развитие воспаления в безвоздушной из-за перекрытия опухолью бронха части лёгкого, способно привести к одышке, но в результате регрессии воспаления на фоне антибактериальной терапии, уходят патологические симптомы вместе с одышкой.
К экспираторной одышке с затруднённым выдохом приводит метастатическое поражение лёгких. Одышка возникает при значительном поражении лёгочной ткани, разнокалиберные единичные и даже множественные мелкие и средних размеров опухоли могут проходить совершенно бессимптомно. В большинстве случаев метастазы в лёгких обнаруживают при рентгенологическом исследовании на фоне отсутствия клинических признаков вовлечения лёгких. Почему дыхательный центр не реагирует на множество разнокалиберных новообразований в лёгочной ткани, объяснить сложно. Возможно, так проявляется защитная компенсаторная реакция.
При раке лёгкого одышка возникает в терминальной стадии, когда опухоль выключает из дыхания значительную часть лёгкого, а при небольших первичных раках, подпадающих под I,II и даже III стадию одышки может не быть, как и других симптомов. В этом и беда, что рак лёгкого большую часть своего формирования протекает совершенно бессимптомно, поэтому и выявляется в операбельной стадии преимущественно случайно. При любом раке лёгкого появление или усиление одышки свидетельствует о прогрессировании опухолевого процесса.
Хирургическое лечение рака лёгкого также способно стать поводом для одышки, как правило, при удалении всего лёгкого. При удалении доли лёгкого со временем организм компенсирует утрату увеличением объёма оставшейся части лёгкого, которая занимает весь объём половины грудной полости, и одышка возникает только при существенной физической нагрузке. А вот лучевая терапия рака лёгкого не только не способна окончательно избавить от рака, но и превращает окружающую ткань в рубцовую. Поэтому после лучевой терапии одышка разной степени выраженности входит в «меню» на всю оставшуюся жизнь. С течением времени лёгочный фиброз только увеличивается, а с ним прибывает и интенсивность одышки.
Фактически и патогенетически любой вид одышки при раке – центральный, ибо именно в стволовой части головного мозга располагается дыхательный центр. Тем не менее, при опухолях головного мозга одышка совсем не частый симптом, а скорее, эксклюзивный, потому что теоретически она может возникнуть при поражении опухолью непосредственно стволовых структур. Вероятно, при первостепенной важности стволовой части мозга для человеческой жизни вовлечение дыхательного центра в опухоль оборачивается мгновенной смертью.
А вот на состав крови онкологического больного, и не только газовый, дыхательный центр реагирует одышкой. При терминальной стадии злокачественной опухоли, когда в крови циркулируют продукты жизнедеятельности самой непомерно разросшейся опухоли, распадающихся тканей, биологически активные вещества, а также не выведенные из-за снижения функциональных возможностей печени и почек метаболиты, развивается одышка. Причина её, так называемая, опухолевая интоксикация, раздражающая чувствительный дыхательный центр.
В терминальной стадии развития опухоли вокруг раковых узлов на фоне сниженного местного иммунитета формируется вялотекущее воспаление, и в крови также находятся продукты жизнедеятельности бактерий и грибов, подстёгивающие реакцию дыхательного центра. Купирование воспаления антибактериальными препаратами и «очищение» крови внутривенными инфузиями растворов приводит к позитивным переменам в состоянии пациента, в том числе и уменьшает одышку.
Лечение зависит от причины, которую далеко не всегда можно удалить. Тем не менее, правильная симптоматическая терапия, учитывающая патогенетические причины одышки, мультидисциплинарный терапевтический подход, а иногда и подключение реанимационных технологий, способны улучшить состояние пациента. Одышка всего лишь ощущение, но ощущение, мешающее жизни. Врачи Европейской клиники помогают онкологическим пациентам жить с большим комфортом на любом этапе опухолевого процесса.